Chương 4: Thử Thách Lâm Sàng

Bệnh viện Chợ Rẫy lúc chín giờ sáng đông nghẹt người.

Hành lang Khoa Nội Tiêu Hóa tầng bốn thoang thoảng mùi thuốc sát trùng pha lẫn mùi cơm bệnh viện.

Trí đứng trước phòng hội chẩn A4-07, tay cầm cặp giấy mỏng đựng bản phân tích mà anh thức trắng đêm qua để chuẩn bị.

Anh đã tắm gội, cạo râu, mặc lại chiếc áo sơ mi trắng duy nhất — lần này là thẳng tắp hơn vì chủ nhà trọ cho mượn bàn ủi.

Nhưng quầng thâm dưới mắt vẫn đậm, và đôi tay vẫn hơi run vì thiếu ngủ và thiếu ăn.

Cửa phòng hội chẩn mở ra.

Tuyết Mai đứng bên trong, bên cạnh một người đàn ông trung niên mặc áo blouse trắng, đeo kính gọng vàng, tóc muối tiêu.

Bảng tên: PGS.TS Lê Hoàng Nam — Phó Giám đốc chuyên môn, Bệnh viện Chợ Rẫy. — Đây là Tiến sĩ Nguyễn Đức Trí, — Mai giới thiệu, giọng trang trọng. — Chuyên gia dược lý gan mà tôi đã đề cập.

Bác sĩ Nam nhìn Trí từ đầu đến chân, ánh mắt không ấn tượng lắm.

Một thanh niên gầy gò, áo sơ mi rẻ tiền, không bệnh viện, không đơn vị công tác — không phải kiểu người thường xuất hiện trong phòng hội chẩn Chợ Rẫy. — Vào đi, — bác sĩ Nam nói ngắn gọn.

Phòng hội chẩn nhỏ, bàn chữ nhật, tám người ngồi quanh: năm bác sĩ chuyên khoa, hai điều dưỡng trưởng, và một dược sĩ lâm sàng.

Trên màn hình treo tường, hồ sơ bệnh án của bệnh nhân Trần Thị Hoa hiện rõ.

Trí ngồi xuống ghế cuối bàn, mở cặp giấy, và bắt đầu đọc hồ sơ trên màn hình.

Anh đọc nhanh nhưng kỹ — thói quen của người đã đọc hàng nghìn bài báo y khoa trong năm năm nghiên cứu.

Bệnh nhân Trần Thị Hoa, năm mươi hai tuổi, nữ, ngụ quận Tân Bình.

Xơ gan do viêm gan B mạn tính, giai đoạn Child-Pugh C.

Biến chứng: hội chứng gan-thận type 1, cổ trướng kháng trị, giãn tĩnh mạch thực quản độ III đã thắt hai lần.

Creatinine máu 3.8 mg/dL, bilirubin toàn phần 12.4 mg/dL, INR 2.7.

Điểm MELD 34.

Trí đọc đến điểm MELD 34, ngón tay dừng lại trên trang giấy.

MELD 34 nghĩa là tỷ lệ tử vong trong chín mươi ngày vượt bảy mươi phần trăm nếu không ghép gan. — Chúng tôi đã đề nghị ghép gan, — bác sĩ Nguyễn Thị Lan, Trưởng khoa Nội Tiêu Hóa, nói. — Nhưng bệnh nhân không có người cho phù hợp.

Con trai duy nhất nhóm máu không tương thích.

Chúng tôi đã đăng ký vào danh sách chờ ghép từ người hiến chết não, nhưng thời gian chờ trung bình là sáu tháng.

Bệnh nhân có lẽ không có sáu tháng. — Phác đồ hiện tại? — Trí hỏi. — Terlipressin phối hợp albumin cho hội chứng gan-thận, — dược sĩ lâm sàng Hoàng Minh Tuấn đọc. — Liều terlipressin một miligam tiêm tĩnh mạch mỗi bốn đến sáu giờ.

Albumin hai mươi phần trăm, một trăm mililit mỗi ngày.

Lactulose cho bệnh não gan.

Propranolol cho giãn tĩnh mạch thực quản.

Spironolactone và furosemide cho cổ trướng nhưng đã ngưng vì creatinine tăng. — Đáp ứng với terlipressin? — Trí hỏi. — Không, — bác sĩ Lan lắc đầu. — Creatinine không giảm sau năm ngày.

Chúng tôi đã tăng liều lên hai miligam nhưng bệnh nhân bị co mạch ngoại biên, tím đầu ngón tay, phải giảm liều lại.

Trí gật đầu.

Anh im lặng hai phút, nhìn vào hồ sơ bệnh án.

Phòng hội chẩn yên ắng, chỉ có tiếng máy lạnh kêu nhẹ và tiếng bút bi của ai đó gõ trên bàn.

Rồi anh nói: — Tôi nghĩ vấn đề không nằm ở phác đồ, mà ở thứ tự ưu tiên.

Bệnh nhân này có ba vấn đề đan xen: suy gan, suy thận, và rối loạn đông máu.

Phác đồ hiện tại đang cố giải quyết cả ba cùng lúc, nhưng thực tế, suy thận đang phá hoại mọi nỗ lực điều trị gan.

Bác sĩ Lan nhíu mày. — Anh đề xuất gì?

Trí đứng dậy, bước đến bảng trắng trên tường, cầm bút lông.

Anh vẽ nhanh một sơ đồ — ba vòng tròn giao nhau, đánh dấu các con đường chuyển hóa. — Bước một: kiểm soát suy thận trước.

Thay terlipressin bằng noradrenaline truyền tĩnh mạch liên tục liều thấp, phối hợp midodrine uống.

Noradrenaline hiệu quả tương đương terlipressin trong hội chứng gan-thận type 1 theo meta-analysis Cochrane 2023, nhưng ít tác dụng phụ co mạch ngoại biên hơn.

Đồng thời, tăng liều albumin lên hai trăm mililit mỗi ngày trong ba ngày đầu để tăng thể tích tuần hoàn hiệu quả.

Anh viết tiếp trên bảng, chữ gọn và rõ. — Bước hai: sau khi creatinine có dấu hiệu giảm — mục tiêu dưới 2.5 trong bảy mươi hai giờ — bắt đầu N-acetylcysteine truyền tĩnh mạch cho suy gan.

NAC không phải thuốc chuẩn cho xơ gan, nhưng nghiên cứu gần đây trên Hepatology 2024 cho thấy NAC cải thiện vi tuần hoàn gan thông qua cơ chế chống oxy hóa, đặc biệt ở bệnh nhân có bilirubin trên 10.

Liều: 150 miligam/kg trong một giờ đầu, sau đó duy trì 12.5 miligam/kg/giờ trong hai mươi giờ. — Bước ba, — Trí vẽ mũi tên trên sơ đồ, — khi creatinine về dưới 2.0, khởi động lại lợi tiểu với liều thấp, kết hợp chọc tháo dịch cổ trướng từng phần — mỗi lần không quá ba lít — để giảm áp lực ổ bụng, cải thiện huyết động thận.

Phòng hội chẩn im lặng.

Bác sĩ Lan nhìn sơ đồ trên bảng, rồi nhìn Trí.

Dược sĩ Tuấn gõ liều thuốc vào máy tính kiểm tra tương tác thuốc. — Phác đồ này có cơ sở, — bác sĩ Lan thừa nhận sau một phút. — Nhưng liều NAC anh đề xuất cao hơn khuyến cáo thông thường. — Vì bệnh nhân nặng năm mươi ký, — Trí đáp. — Liều tính theo cân nặng.

Và tôi đề xuất theo dõi mỗi sáu giờ: creatinine, bilirubin, INR, lactate.

Nếu creatinine không giảm sau bốn mươi tám giờ, phải cân nhắc lọc máu hấp phụ phân tử — MARS — để cầu cứu.

Bác sĩ Nam — Phó Giám đốc — ngồi im từ đầu đến giờ mới lên tiếng: — Tiến sĩ Trí, anh nói rất logic.

Nhưng đây là bệnh nhân thực, không phải mô hình trên máy tính.

Anh có sẵn sàng chịu trách nhiệm nếu phác đồ này thất bại?

Trí nhìn bác sĩ Nam.

Anh biết câu hỏi này không chỉ là thử thách chuyên môn — nó là phép thử nhân cách. — Tôi sẽ ở lại bệnh viện theo dõi bệnh nhân suốt bảy mươi hai giờ, — anh nói, giọng không run. — Nếu có bất kỳ dấu hiệu xấu đi nào, tôi sẽ là người đầu tiên đề nghị dừng và quay lại phác đồ cũ.

Bác sĩ Nam gật đầu.

Ông nhìn Mai — cô đứng ở góc phòng, im lặng quan sát, hai tay khoanh trước ngực.

Mắt cô sáng, nhưng gương mặt không biểu lộ cảm xúc. — Cho phép thử, — bác sĩ Nam nói.

Ba ngày tiếp theo, Trí không rời khỏi Bệnh viện Chợ Rẫy.

Anh ngủ trên chiếc ghế nhựa ở hành lang Khoa Nội Tiêu Hóa, ăn cơm bệnh viện hai mươi lăm nghìn đồng một suất, và kiểm tra bệnh nhân mỗi sáu giờ đúng.

Ngày đầu tiên: creatinine từ 3.8 giảm nhẹ xuống 3.5.

Noradrenaline liều thấp kiểm soát huyết áp trung bình ở 70 mmHg.

Bệnh nhân tỉnh táo, đau bụng giảm nhẹ.

Ngày thứ hai: creatinine tiếp tục giảm xuống 2.9.

Bắt đầu truyền NAC.

Bệnh nhân nôn một lần — tác dụng phụ thường gặp — điều dưỡng cho thuốc chống nôn.

Bilirubin từ 12.4 giảm nhẹ xuống 11.1.

Ngày thứ ba, lúc bốn giờ sáng, Trí đang ngồi ngoài hành lang, đọc lại kết quả xét nghiệm trên điện thoại.

Mắt anh cay xè vì mất ngủ, lưng đau nhức vì ghế nhựa cứng.

Điều dưỡng trực đêm chạy ra: — Anh Trí, kết quả xét nghiệm mới!

Trí cầm tờ giấy.

Creatinine: 2.1.

Bilirubin: 9.3.

INR: 2.2.

Lactate: 1.8.

Tất cả đang đi đúng hướng.

Anh ngồi thụp xuống ghế, ngửa đầu dựa vào tường.

Trần bệnh viện trắng lóa, đèn huỳnh quang nhấp nháy.

Anh nhắm mắt lại, hai bàn tay run rẩy vì kiệt sức — nhưng trên môi có một nụ cười mỏng.

Sáu giờ sáng, Tuyết Mai đến.

Cô đi vào hành lang, tay cầm hai ly cà phê mang đi từ Highlands Coffee.

Cô nhìn Trí — áo sơ mi nhàu nhĩ, quầng mắt thâm đen, râu mọc lún phún — rồi đặt ly cà phê trước mặt anh. — Creatinine bao nhiêu? — cô hỏi, không chào. — Hai phẩy một.

Mai im lặng ba giây.

Rồi cô nói, giọng nhẹ nhưng chắc chắn: — Hôm nay tôi sẽ gọi luật sư soạn hợp đồng đầu tư.

Năm mươi tỷ, ba đợt giải ngân, điều kiện theo milestone.

Đợt một: hai mươi tỷ khi thành lập công ty và lab.

Trí nhìn lên.

Mắt anh đỏ vì thiếu ngủ nhưng sáng rực. — Cảm ơn chị, — anh nói khẽ. — Đừng cảm ơn, — Mai nói, nhấp cà phê. — Tôi đầu tư vì tôi thấy giá trị.

Và gọi tôi là Mai, không cần gọi chị.

Cô quay đi, gót giày gõ trên sàn gạch bệnh viện, âm thanh vang đều trong hành lang vắng lúc sáng sớm.

Trí nhìn theo, cầm ly cà phê lên, uống một ngụm dài.

Cà phê nóng, đắng, và ngọt — giống như hy vọng.